別居合意書


＿＿＿＿＿＿＿＿（以下、「甲」という。）と＿＿＿＿＿＿＿＿（以下、「乙」という。） は、本日、以下のとおり合意した。


第１条（別居の合意） 甲と乙は、当分の間、別居する。



第２条（監護者の定め） 甲と乙は、第１条の別居期間中、甲乙間の子である＿＿＿＿＿＿＿＿（＿＿＿＿年 ＿＿月＿＿日生。以下、「丙」という。）の監護権者を乙とする。


第３条（別居の経緯） 甲及び乙は、別居を開始する理由が、＿＿＿＿＿＿＿＿であることを相互に確認し た。


第４条（婚姻費用分担の定め）

１ 甲は、乙に対し、別居が開始した日の属する月より、離婚又は別居が解消されるま での間、婚姻費用として、月額＿＿＿＿円の支払い義務があることを認める。


２ 甲は、前項の金員を毎月月末限り、乙の指定する下記口座に振り込む方法により 支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。 記 銀行名 〇〇銀行〇〇支店 口座種別 普通 口座番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 口座名義 ＿＿＿＿＿＿＿＿



３ 乙が前条の支払いを怠った場合、乙は、甲に対し、既払い金を除く残金及びこれ に対する年１４％の割合による遅延損害金を付加し、直ちに支払うものとする。


４ 次のいずれかの事由が生じたときは、甲及び乙は、前項の婚姻費用の増額につき 別途協議するものとする。
⑴ 甲の収入が著しく増加したとき
⑵ 乙の収入が著しく減少したとき ５ 甲は、乙若しくは丙の病気又は丙の入学、進学等により乙が特別の出費を要したと きは、乙の申し出により、別途その支払について乙と協議するものとする。

第５条（面会交流） 乙は、第１条の別居期間中、甲が丙と面会交流することを認める。その具体的な日 時、場所、方法等は、子の福祉を尊重し、その都度協議して定める。 第６条（別居中の共有財産の処分の禁止）
１ 甲及び乙は、下記の財産が共有財産であることを確認する。

２ 甲は、第１条の別居期間中、下記の共有財産を乙の同意なく処分してはならない。 記 一、所在 ○○区○○町○丁目 地番 ○番○ 地目 宅地 地積 ○○．○○平方メートル 二、所在 〇〇区〇〇町〇丁目○番地〇 家屋番号 ○番○ 種類 居宅 構造 鉄骨造2階建 床面積 1階 ○○．○○平方メートル 2階 ○○．○○平方メートル 三、（以下、略。）


上記の合意成立を証するため、本書を２通作成し、甲乙が署名捺印の上、各自１通 を保有する。

以上

令和 年 月 日

（甲）住所 氏名 　印


（乙）住所 氏名 　印

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