〇〇株式会社

代表取締役　〇〇〇〇　殿

未払い賃金の請求書

私は、貴社より、令和〇年〇月分（○月○日支払い分）および同年○月分（○月○日支払い分）の給与を受け取っておりません。

つきましては、当該〇カ月分の給与の合計金〇万円を、本書面到達後２週間以内にお支払いください。

なお、本書面到達後２週間以内にお支払いいただけない場合は、年3分による遅延損害金も合わせて請求することになりますので念のため申し添えます。

令和〇年〇月〇日

〇〇県〇〇市〇〇町〇‐〇

〇〇　〇〇　㊞

電話番号：090-****-****