示　談　書

〇〇〇〇（以下、「甲」という）と△△△△（以下、「乙」という）とは、令和〇年〇月〇日に、甲が乙に対して行った＊＊＊＊＊＊に関する被疑事件（以下「本件」という）について、以下のように示談した。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

第１条

甲は、本件について乙に著しく迷惑をかけたことを深く反省し、真摯に謝罪する。

第２条

甲は、乙に対し、本件の示談金として金〇〇円の支払義務があることを認める。

第３条

甲は乙に対し本示談書の成立日から7日以内に前条の金額を、〇〇〇〇名義の〇〇銀行〇〇支店の普通預金口座（口座番号1234567）に振り込む方法により支払う。振込手数料は甲の負担とする。

第４条

乙は、本件について甲を許し、直ちに、刑事告訴、被害届、告発をすべて取り下げる。

第５条

甲及び乙は、甲乙間には本示談書に定める他何らの債権債務がないことを相互に確認する。

令和〇年〇月〇日

（甲）住所　

　　　氏名　　　　　　　　印

（乙）住所　

　　　氏名　　　　　　　　印