〇〇　様

　この度は、私の身勝手な行為により、貴女（又は貴殿）に多大なるご迷惑をお掛けしたことを深く反省のうえ、心からお詫び申し上げます。

　私は○○年○月頃から○○年○月頃までの間、貴女（又は貴殿）の夫（又は妻）〇〇氏と不貞行為を行い、貴女（又は貴殿）に対し精神的苦痛を与えた事実を認めます。

　私がこれまでに行ってきた行為は、謝罪して許されるものではないと理解しておりますが、誠意をもって対応していく所存です。

　私の行為により貴女（又は貴殿）に与えてしまった精神的苦痛の償いとして、慰謝料をお支払いさせて頂きたいと考えております。

　自らの行為を深く反省し、今はとても後悔しています。この度は、本当に申し訳ございませんでした。

　　

令和〇年　〇月〇 日

氏 名　　　　　　　　　　　　　 印